Glossário da Gestão de Glosas

 

Glosas? Conciliação? Padrão TISS? Quem trabalha com faturamento hospitalar ou está estudando a área sabe que não é raro que termos ou siglas bem particulares surjam. Afinal, toda profissão tem suas especificidades.

Seja no faturamento ou setor financeiro de hospitais, é preciso entender o significado de cada termo para que seja possível executar o trabalho de maneira eficiente e, até mesmo, compreender quais são as demandas do seu setor.

E foi pensando em facilitar a sua vida que listamos os principais termos usados nesta área para sua perfeita compreensão.

Classificamos os termos e siglas em ordem alfabética auxiliando assim sua navegação pelo conteúdo, aproveite! 

 

A

Aceite de Glosa: O aceite de glosa ocorre quando o hospital considera correto o valor pago pelo convênio. Ou seja: não serão realizados recursos de itens ou guias.

 

Aceite Parcial: Ocorre quando o convênio realiza o aceite parcial da cobrança. Nesse processo convênio paga parte do valor cobrado e glosa o restante.

 

Aceite Total: Esse processo ocorre quando a operadora realiza o aceite total da cobrança, pagando-a totalmente.

 

Acreditação hospitalar: A Acreditação são títulos concedidos por Instituições Acreditadoras a hospitais após uma análise minuciosa de diversos fatores como qualidade de prestação de serviços.

 

ANS: A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão que regula e determina os padrões e práticas a serem seguidos pelas operadoras e prestadores de saúde como: 

• Prazos;
• Modelos de comunicação;
• Trocas de informação;
• Terminologias;
• Entre outros.

 

Antecipação de Cobrança: É uma estratégia de mercado que busca a previsibilidade de receita através da confirmação prévia de um pagamento antes do seu vencimento.

 

Auditoria: Auditoria é o processo de análise de contas hospitalares a fim de rever e checar diversos aspectos ligados à conta do paciente do hospital. A auditoria envolve processos contábeis, técnico-científicos e também financeiros.

 

C

Capa de Lote: Conjunto que identifica os lotes que foram enviados para operadoras. O loteamento é feito para enviar as guias para a operadora. As operadoras aceitam, em média, até 100 guias por lote. Os lotes devem ser identificados e ordenados na capa de lote conforme a ordem em que foram enviados.

 

Comitê de Glosas: O comitê de glosas é a junção de uma equipe multidisciplinar com representantes de diversos departamentos de um hospital motivados a encontrar soluções a fim de reduzir os números de glosas.

 

Conciliação de Créditos: A conciliação de créditos hospitalares consiste na identificação dos valores pagos, fazendo o “casamento” com a informação de faturamento.

 

O objetivo da conciliação de créditos é realizar a baixa financeira para identificação do valor pago em relação ao faturado. Ou seja, identificar o valor recebido por nota fiscal emitida, guia faturada ou em casos peculiares por item faturado.

 

Outro objetivo da conciliação é identificar/lançar os valores de glosa por item. Dessa forma é possível que a Análise de Glosa realize o recurso das contas, com o objetivo secundário de recuperar valores financeiros.

 

D

Demonstrativos de Contas Médicas: Demonstrativo de Análise de Contas Médicas é um documento detalhado, na maioria das vezes, à nível de item. Ou seja, o convênio detalha os valores pagos e glosados de cada item enviado pelo prestador. Normalmente, estes itens são agrupados por guia.

 

Demonstrativo de Glosa: Alguns convênios disponibilizam as informações das glosas em um documento separado, no Demonstrativo de Glosa. Normalmente, o convênio detalha todos os itens glosados. Este demonstrativo é mais completo com informações adicionais ao motivo de glosa tais como justificativas e/ou complemento.

 

Demonstrativo de Pagamento: Demonstrativo de Pagamento é um documento resumido, cujo objetivo é informar os valores pagos dos protocolos de uma ou mais datas de pagamento.

 

Demonstrativo de Pagamento de Recurso: Alguns convênios disponibilizam um documento separado para os pagamentos de recurso. No Demonstrativo de Pagamento de Recurso o convênio detalha os valores pagos e/ou glosados dos itens recursados de uma conta.

 

Demonstrativo de Retorno: Segundo a ANS, demonstrativo de retorno é o modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre o pagamento dos eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado, e enviado da operadora para o prestador. 

 

E

Enfermeiro Auditor: O enfermeiro auditor é o profissional responsável por entender o contrato entre o prestador e operadora de acordo com suas especificidades. Além disso, ele será o responsável por analisar os documentos do prontuário do paciente e por analisar contas hospitalares, entre outros.

 

ERP: O ERP – Enterprise Resource Planning (Planejamento dos Recursos da Empresa). É uma ferramenta responsável por gerenciar as operações diárias de uma empresa. Com o ERP é possível ter ganhos em processos, produtividade e centralização das informações. Utilizado para coordenar o andamento de um serviço de acordo com o que foi definido em cada convênio.

 

G

Glosa: Glosa médica é o termo que se refere ao não pagamento total ou parcial, por parte do convênio, de valores referentes a atendimentos, materiais, medicamentos ou taxas cobradas pelos prestadores de saúde.

Para saber mais sobre glosas, leia: Glosa médica: O guia completo

 

Glosa Administrativa: A glosa administrativa se dá devido a execução de processos administrativos incorretos, seja por registro inadequados e/ou procedimentos digitados de maneira errônea, entre outros.

 

Glosa Linear: Glosa linear acontece por decisão das operadoras de planos de saúde, que resolvem glosar uma porcentagem sobre o valor da fatura. A glosa linear ocorre sem qualquer justificativa técnica ou administrativa para isso.

 

Glosa Mantida: Valor de recusa parcial ou total dos valores recursados.

 

Glosa Técnica: A glosa técnica ocorre quando um procedimento é cobrado sem argumentação técnico-científica. As mais comuns ocorrem por não checagem de equipamentos ou falta de checagem de medicamentos com o devido nome e registro profissional do enfermeiro executante.

 

Guia de Faturamento: Guia de faturamento é o modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado e enviado do prestador para a operadora. Contém as informações relativas as cobranças de:

• Procedimentos;
• Materiais;
• Medicamentos;
• Taxas hospitalares entre outras despesas;
• Gastos no atendimento ao paciente.

O conjunto de cobranças de um paciente em um determinado período de tempo é chamado guia de faturamento.

I

Indicadores hospitalares: Os indicadores hospitalares se referem aos números e dados estatísticos para medir o nível e qualidade dos serviços prestados como por exemplo: 

• Índice de glosas;
• Faturamento;
• Gestão de insumos;
• Ocupação de leitos…

O

Operadora: Operadora de Saúde é a pessoa jurídica que, uma vez registrada na ANS, administra o Plano de Assistência à Saúde. São as operadoras quem realizam os intermédios financeiros entre pacientes e hospitais, após a prestação de serviços de saúde. 

 

P

Padrão TISS: Padrão Tiss é o padrão obrigatório estabelecido pela ANS para uniformizar a troca de dados entre operadoras e redes credenciadas. Segundo a ANS, o objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde.

 

Prestador de Saúde: São aqueles que prestam serviços na área da saúde, geralmente: hospitais, clínicas ou laboratórios. Os prestadores de serviço devem ser regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

 

Prontuário Médico: Prontuário Médico é o conjunto de informações onde há o registro dos procedimentos, cuidados e serviços prestados ao paciente. É o prontuário que atesta o atendimento ao paciente em um prestador de saúde. Esse documento deve ser gerado após todo atendimento no setor da saúde.

 

R

Remessa: É um conjunto de guias de atendimento realizados pelo prestador de saúde aos pacientes.

 

Recurso de Glosa:  O recurso de glosa é o pedido, por parte do prestador, à operadora para reconsiderar determinada cobrança glosada. Nele é contido a justificativa de glosa indevida, onde o prestador indica o motivo de não concordar com a glosa apontada pelo operador.

 

Recusa Total: Recusa total é o processo onde a operadora realiza a recusa total da cobrança, glosando tudo o que foi cobrado.

 

Repasse médico: O Repasse Médico é um processo que consiste no pagamento de um valor fixo ou percentual sobre um serviço prestado pelo profissional da saúde. Geralmente estas informações estão contidas nas tabelas de precificação e honorários médicos. 

 

Rol de procedimentos: É um conjunto de procedimentos (exames, medicações, atendimentos…) determinado pela ANS que tenham seus custos cobertos pelas operadoras de saúde e não repassados integralmente aos beneficiários.

 

S

SADT: SADT é o Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia, que se refere a uma categoria de prestação de serviços de saúde que envolve recursos físicos. O SADT é bastante usado para a realização de diagnósticos assertivos ou esclarecer diagnósticos em determinadas regiões.

 

Saldo de Glosa: O Saldo de Glosa refere-se à evolução das suas glosas iniciais e finais. Valor das contas e/ou itens não recebidos parcialmente ou integralmente vinculados ao crédito bancário deduzido do valor recuperado e do valor de glosa aceita.

 

T

Transmissão: É o envio de lotes de faturamento para as operadoras, consiste em encaminhar a cobrança dos procedimentos realizados e faturados para que as operadoras realizem a análise e o pagamento dos valores faturados.

 

X

XML de Envio: Um dos arquivos XML que seguem o padrão TISS é o XML de Envio. Ele é o arquivo que o prestador gera no ERP para enviar à operadora. Através desse arquivo é possível realizar a cobrança das contas faturadas. Portanto, este arquivo é uma parte fundamental do processo financeiro hospitalar.

 

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