Conhecer o processo hospitalar é de extrema importância para os gestores da área da saúde. Por isso, separamos um conteúdo para você entender o que é e como o processo hospitalar funciona.
Confira:
Atendimento, Prontuário e Autorizações
O processo hospitalar tem início quando o paciente é recepcionado no hospital originando diversos procedimentos de atendimento de acordo com suas necessidades de saúde. Todos os procedimentos devem ser documentados minuciosamente no Prontuário.
O prontuário médico é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e técnico-científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (Resolução CFM nº 1.638/ Art. 1º, 2002).
Durante todo o atendimento hospitalar várias equipes, serviços terceirizados, equipamentos, instalações e insumos necessários são utilizados para que a saúde do paciente seja recuperada da melhor forma possível.
Para pacientes conveniados é preciso solicitar autorização para alguns serviços dependendo do convênio.
Essas guias de autorização, de maneira geral, são devidamente assinadas pelo paciente e encaminhados ao prestador junto à conta faturada (cobrança).
É comum o convênio recusar cobranças que não possuem autorização ou que a autorização esteja preenchida incorretamente.
Faturamento
O faturamento hospitalar é uma das atividades mais importantes para a Administração Financeira de um Hospital. Afinal, o faturamento é o que traduz em capital as prestações de serviços realizadas pelo prestador de saúde.
No Setor de Faturamento, a cobrança é feita a partir dos dados presentes no prontuário do paciente.
O processamento do prontuário do paciente é feito num sistema de gestão ERP.
Mas o que é um sistema de gestão ERP?
ERP é a sigla para Enterprise Resource Planning, que significa Planejamento dos Recursos da Empresa.
Trata-se de uma ferramenta responsável por gerenciar as operações diárias de uma empresa.
Alguns benefícios de um sistema de gestão hospitalar ERP são:
- melhoria de processos,
- ganho de produtividade e
- centralização das informações.
Esses benefícios refletem em áreas específicas da gestão hospitalar como a gestão financeira, por exemplo.
Guia de Faturamento
Guia de faturamento é o modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado e enviado do prestador para a operadora.
Nela estão as informações relativas às cobranças de procedimentos, materiais, medicamentos, taxas hospitalares, gastos no atendimento ao paciente, entre outras despesas.
XML de envio
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regula e determina os padrões dos XML’s que são trocados durante as comunicações entre prestador e operadora. Ela estabelece um padrão obrigatório para estas trocas eletrônicas de dados chamado TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar).
Um dos arquivos XML’s que seguem este padrão é o XML de Envio. Ele é o arquivo que o prestador gera no seu ERP para enviar à operadora e realizar a cobrança das contas faturadas. Este arquivo é uma parte fundamental do processo financeiro hospitalar. Geralmente, é gerado um arquivo XML para cada remessa.
A “Integração TISS” do Zero Glosa, por exemplo, utiliza este arquivo no momento da integração para validar e consultar algumas informações.
A auditoria também faz parte do processo
Um prestador (hospital), ao receber um paciente conveniado a determinada operadora, emite uma cobrança com todos os gastos relativos aos procedimentos para atendimento do paciente em questão.
Geralmente são cobranças de procedimentos, exames, taxas hospitalares, materiais e medicamentos. O conjunto de cobranças de um paciente em um determinado período de tempo é chamado guia de faturamento. Geralmente, essas guias são agrupadas em remessas e enviadas para a operadora.
A operadora, por sua vez, recebe a cobrança e realiza uma análise dos itens cobrados de acordo com a tabela de valores acordada com o prestador, além de conferências em cobertura do plano contratado pelo paciente, etc.
Com esta análise, a operadora realiza:
- o aceite total da cobrança, pagando-a totalmente;
- ou o aceite parcial da cobrança, pagando parte do valor cobrado e glosando o restante;
- ou, ainda, a recusa total da cobrança, glosando tudo o que foi cobrado.
Essa análise, nada mais é que a auditoria das contas.
Sim, a Gestão de Glosas está aqui também
Segundo o dicionário Aurélio, a glosa é o cancelamento ou recusa, parcial ou total, de um orçamento, conta, verba, por itens ilegais ou indevidos.
Por sua vez, a glosa médica é o não pagamento total ou parcial, por parte do convênio, de valores referentes a atendimentos, materiais, medicamentos ou taxas cobradas pelos prestadores.
Por padrão, o convênio sempre informa o motivo de recusar a cobrança, parcial ou total, de um determinado item ou guia. Essa informação chamamos de motivo de glosa. Basicamente, as glosas podem ser administrativas, técnicas lineares.
Para saber mais sobre a gestão de glosas, recomendamos que você leia também: Como evitar as terríveis Glosas Hospitalares
Identificação das glosas
De modo geral, as operadoras disponibilizam as informações dos pagamentos em demonstrativos de contas médicas. Aqui começa o processo de conciliação dos créditos.
Os analistas de conciliação (lado do prestador) precisam acessar o site do convênio, baixar estes demonstrativos e conferir manualmente as contas a fim de identificar as glosas. Milhares de páginas são analisadas.
Depois de identificar as glosas, o prestador pode ainda realizar o recurso, pedindo à operadora para reconsiderar determinada cobrança glosada.
Um longo processo que pode deixar passar despercebido milhares de reais em glosa.
Entretanto, com o Zero Glosa, esse processo de conciliação é automatizado.
O Zero Glosa reconhece os dados de faturamento do prestador e de pagamento dos convênios. E então cruza de forma automática todas essas informações já identificando as contas pagas e as glosas ocorridas.
Essas contas podem ser submetidas para análise de glosa, módulo de Análise e Gestão de Glosas, e ainda podem ser retornados para o ERP do prestador através da geração do XML de retorno.
Você atua em qual etapa do Processo Hospitalar?
Compartilhe conosco aqui nos comentários como é sua rotina no seu local de trabalho!
