Glosa médica: O guia completo

Parte do faturamento de clínicas e hospitais ficam retidos, e um fator de maior impacto neste quesito é a glosa médica, o que acaba gerando diversos problemas para os gestores financeiros da área da saúde. 

Por isso, neste guia explicaremos o que são glosas médicas e as melhores práticas para evitá-las. Além disso, vamos esclarecer o que é cada tipo de glosa e suas causas.

Continue conosco para aprender mais sobre o assunto…

Muitas pessoas acreditam que as ferramentas de controle automático de contas hospitalares são a solução definitiva para as glosas.

E elas realmente podem ser, mas apenas se utilizadas da maneira correta. 

O problema é que muitas vezes a glosa médica é motivada por erros em processos manuais ou internos.

A pesquisa do Observatório da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), de 2018, atesta que houve uma queda na média do índice de glosas: passou de 4,19%, em 2018, para 3,86%, em 2019.

Mas, antes de tratar sobre processos internos de clínicas e hospitais, é preciso entender o que de fato são as glosas. Afinal, é para saber disso que você se interessou por esse texto, não é mesmo?

O assunto é complexo e é normal que questionamentos surjam então, se ainda assim restam dúvidas de o que é glosa médica, nosso objetivo é tirar de uma vez por todas elas da sua cabeça.

 

Afinal de contas o que é glosa médica?

Glosa médica é a recusa de pagamento por parte dos convênios de saúde, são valores sobressalentes, aqueles recalculados, que têm referentes a atendimentos, materiais, medicamentos ou taxas cobradas pelos prestadores.

Dessa forma podemos entender que os serviços/produtos glosados são aqueles que as operadoras (convênios) não pagaram.

Esses pagamentos podem ser negados por diversos motivos, seja pela alteração dos valores de insumos, alterações de termos e condições muitas vezes previstas em contrato ou até mesmo falhas administrativas como o preenchimento incorreto de pedidos, guias e autorizações.

Por exemplo: 

  • o prestador de serviço A cobrou por um medicamento utilizado X dez reais; 
  • o convênio C pagou por este mesmo medicamento apenas oito reais; 
  • a diferença entre o que foi cobrado e o que foi pago é o valor que o convênio deixou de pagar. 
  • Esta diferença, de modo geral, refere-se a glosa médica.

Por padrão, os planos de saúde sempre informa o motivo de recusar a cobrança, parcial ou total, de um determinado item ou guia. Essa informação chamamos de motivo de glosa.

Existem diversos motivos para que a glosa médica ocorra, os principais são:

  • Falta de assinatura ou matrícula incorreta;
  • Tokens não validados pelos usuários,
  • Falta de autorização;
  • Itens cobrados a mais etc.

Como isso acontece?

Para que você possa entender na prática, foi publicado na Revista Brasileira de Enfermagem um estudo realizado pelas Universidades Federal de São Paulo e Estadual de Londrina.

Durante três anos, um único operador de saúde foi analisado contendo aproximadamente 20 mil beneficiários, atuando em 8 hospitais.

Na análise em questão foram identificados 36 mil itens glosados, ou seja, itens esses que tiveram algum imprevisto de pagamento por parte das operadoras de saúde.

Os dados conclusivos desta pesquisa apontaram que:

  • Foram identificados que 70,8% das glosas foram relacionadas ao tempo de internação, o que se relaciona diretamente a glosas técnicas.
  • Já em outro período as glosas administrativas ultrapassam 54% dos resultados.

Vemos assim como o processo de identificação de glosas hospitalares é complexo e depende de um trabalho em equipe. Não é mesmo?

Portanto, não cabe somente a equipe administrativa, ou ao corpo clínico realizar a gestão consciente dos recursos, é necessário um trabalho integrado entre departamentos.

Na prática, a glosa médica é ocasionada por três principais fatores e envolvem no mínimo três departamentos, confira.


Tipos de Glosas

As glosas podem ser divididas em três categorias: administrativas, técnicas ou lineares. E atenção: os três tipos geram prejuízos para as empresas.

Mas o que você precisa entender é que na maioria dos casos as glosas são reversíveis e, além disso, ajustes em processos internos podem diminuir esses índices ainda mais.

Para que fique bem claro veja agora cada tipo de glosa e suas respectivas causas:

 

Glosas administrativas:

As glosas administrativas são aquelas que ocorrem pelas cobranças feitas de maneira incorreta, seja por falta de informação ou anotações erradas. O importante é entender que esse tipo de glosa geralmente é motivado por falhas operacionais.

Ou seja, as glosas administrativas ocorrem quando informações erradas ou incompletas são enviadas para os convênios.

Nesse caso, os erros mais comuns são:

  • Erros de digitação em arquivos;
  • Erro no número da carteirinha do paciente;
  • Registro de guias de autorização incompleto;
  • Valores diferentes dos acordados em contrato.

Além disso, as glosas administrativas costumam ser as mais comuns.


Glosas técnicas

Já as glosas técnicas estão mais ligada ao evento médico e acontece quando valores errados são cobrados pelas prestadoras de serviço. Neste caso é preciso que um enfermeiro auditor revise a cobrança e determine o valor correto.

De modo geral, dentro das glosas técnicas estão os erros causados por:

  • Procedimento realizado sem autorização do convênio;
  • Autorização de procedimento médicos preenchida incorretamente;
  • Ausência de verificação de medicamentos e procedimentos;
  • Descrição incompleta no prontuário eletrônico do paciente.
Glosas Lineares

A glosa linear é menos comum e acontece quando o convênio opta por glosar uma fatura sem justificar o motivo. Mas, neste caso, as prestadoras de serviço podem solicitar que a justificativa seja feita pela operadora.

Ou seja, os planos de saúde que determinam quais itens são ou não glosados nessa categoria. Neste caso, resta apenas aos prestadores de saúde realizarem uma boa gestão de recursos

 

Fui glosado e agora?

Não é porque uma fatura foi glosada que a prestadora não será paga. É possível realizar o recurso da glosa médica a fim de reaver o valor não recebido.

Porém identificar a fonte do problema é a solução mais eficaz para evitar futuros erros e realizar um trabalho preventivo. 

O recurso de glosas é a oportunidade do hospital consertar o “erro”, ajustando a cobrança para que a operadora pague pelo serviço prestado. Mas esse processo não é extremamente simples e pode demandar tempo.

De modo geral, as operadoras disponibilizam as informações sobre os pagamentos em demonstrativos de contas médicas. E aqui começa o processo de conciliação dos créditos.

Os analistas de conciliação (lado do prestador) precisam acessar o site do convênio, baixar estes demonstrativos e conferir manualmente as contas a fim de identificar as glosas. Milhares de páginas são analisadas, nesta etapa é primordial que o profissional responsável pela gestão de documentos seja o mais analítico possível.

Depois de identificar as glosas, o prestador pode ainda realizar o recurso, pedindo à operadora para reconsiderar determinada cobrança glosada.

Um longo processo que pode deixar passar despercebido milhares de reais em glosa.

A boa notícia é que existem soluções que automatizam o processo de conciliação.

Receber a notificação de glosa médica em algum XML que enviou para operadora pode ser frustrante.

Relatórios assim podem te faz repassar mentalmente todo o processo para tentar identificar algum erro.

É bem provável que profissionais dos departamentos financeiros de diversos hospitais já consigam identificar se um item será glosado ou não, ainda na etapa do faturamento.

Isso porque quando identificado um padrão de procedimentos pode ficar mais fácil realizar o recurso de glosas.

Ao ser notificado por glosa médica receba este documento com o benefício da dúvida.

Mas não se esqueça que existem três tipos de glosas (Administrativas, Técnicas e Lineares), isso significa que existem no mínimo três departamentos a serem acionados em casos de glosas identificadas.

Sabemos que um conjunto de ações realizadas pelos profissionais de uma instituição de saúde se executadas com abertura mínima para algum tipo de falha podem acarretar em glosa médica.

Então cabe a cada um dos responsáveis pelas etapas do Processo Hospitalar adotar boas práticas que reduzam os erros e consequentemente diminuam as glosas hospitalares.

Mas se você já foi glosado e não sabe como justificar glosa, ou está atrás de estratégias que te ajudem a não entrar no loop de enviar e reenviar justificativas de glosa, vamos te auxiliar.

Etapas para justificativa de glosa médica

Estas etapas são um modelo ideal que podem, devendo ser adaptadas ao seu cenário e a cada relatório recebido.


Identificação

Ao receber uma notificação de glosas identifique em seu sistema de gestão interno se esse faturamento realmente faz parte do seu lote enviado.

Por mais que a maioria das operadoras utilizem sistemas automatizados, por trás de todo processo existem pessoas operando e pessoas são suscetíveis a falhas, então identifique em seu faturamento o item glosado.


Classificação

Lembra que falamos que existem três tipos de glosas? Administrativas, Técnicas e Lineares? Pois bem, nesta etapa você deve indicar a que tipo essa glosa se classifica, isso te auxiliará a justificar as glosas.

Saber o tipo de glosa te direciona a qual vertente abordar e a qual departamento recorrer para que possa entender e justificar a glosa cometida.


Auditoria interna

Realize auditorias internas para revisar os processos que geram glosas médicas, geralmente acontecem quando um item que antes não era apontado nos relatórios de glosa começa a aparecer nesses relatórios.

Isso te ajuda a entender em qual etapa do processo começam a apresentar falhas e consequentemente vira um item nos relatórios de glosas.

Se você tem dúvidas de como funciona um processo de auditoria veja mais sobre em nosso artigo, Auditoria Hospitalar: o que é, tipos de auditoria e atuação profissional.

A etapa de auditoria interna não é somente para realizar a identificação de falhas no processo, mas serve como base para possíveis mudanças comportamentais.

Afinal de contas somente gerar relatórios não mudam cenários são necessárias readaptações quando pertinentes.


Reunir documentos a seu favor

Você que já tem práticas de como justifica glosa e executa em sua rotina sabe a importância de reunir documentos que validem os recursos enviados.

Sejam eles:

  • Guias assinadas;
  • Autorizações;

Pedidos de exame;

  • Cópia de documentos de beneficiários;

Enfim, reunir o máximo de informações pode ser essencial para justificar glosas com qualidade.

Justamente por isso é importante a organização no gerenciamento de documentos para que nada se perca e esteja sempre disponível em qualquer etapa do processo hospitalar.


Uma boa argumentação é essencial

Já é prática um limite máximo de caracteres para detalhar o recurso de glosas, há operadoras que destinam apenas 150 caracteres de texto. Saber utilizar esse espaço a seu favor pode ser crucial para obter uma resposta positiva ao recursar uma glosa.

Evite repetir informações que já estão explicitadas nos documentos anexados, use o campo de justificativa para indicar códigos e posição de informações em documentos.

Ser objetivo e inserir o máximo de informações pertinentes ao formular uma justificativa de glosa é saber utilizar de forma inteligente o espaço destinado para justificativa.


Atentar-se aos prazos

A gestão de tempo já é uma habilidade exigida de muitos profissionais dos setores financeiros hospitalares.

Justamente pela necessidade de executarem as demandas dentro do prazo que muitas vezes não é estipulado pela instituição, mas sim pelas operadoras de saúde.

Verifique com suas operadoras de saúde parceiras os prazos previstos para envio de justificativas de glosas, confirme estas informações no contrato.

Toda a justificativa impecável que você preparou pode nem chegar a ser analisada, ou sequer enviada, por não respeitar os prazos pré-estabelecidos e pode jogar todo seu trabalho por água abaixo.


Seguir padrões estabelecidos

Assim como os prazos, a forma de envio das justificativa é determinante para que a operadora realizar a auditoria para proceder ou não com a justificativa de glosa.

Grande parte dos convênios o padrão utilizado é o TISS XML, porém existe casos que esses envios precisam ser feitos via planilha.

Há casos mais específicos em que os recursos são enviados através de formulários nos sites das operadoras.

Certifique-se da forma de envio, configuração e formatação dos arquivos que sua operadora aceita as justificativas de glosa.


Manter informações do demonstrativo da operadora

Esta etapa é essencial para que você não entre em contradição na hora de abrir um recurso de glosa, entenda:

Um item faturado utiliza um código X como referência na guia de faturamento.

Quando recursado precisa manter o mesmo código para que não haja divergência de informações.

São indicadas essas alterações somente quando o motivo de glosa for realmente relacionado as informações preenchidas.


Acompanhar e cobrar andamento

Você tem a certeza de que executou todas as etapas corretamente, anexou todos os documentos necessários, verificou o formato do arquivo, enviou tudo dentro do prazo. Excelente!

Agora resta acompanhar e aguardar o retorno do recurso enviado, essa etapa garante que você não fique com envios de justificativas represados em seu departamento e não trave a entrada de receita para a instituição.


Realizar as devidas alterações nos sistemas internos

Se seu sistema de gestão não identifica automaticamente e classifica os recursos enviados garanta que essas informações estejam disponíveis para consulta.

Seja alterando manualmente ou exportando arquivos que alterem o status dos faturados.

Quando você omite essa informação no sistema fica uma falsa impressão de recebível já que existe a opção de os recursos enviados serem negados e essa verba não entrar em caixa.

Essa etapa é de extrema importância pois pode interferir diretamente no contas a receber de um hospital, nos fechamentos de conta mensal e em uma série de outros departamentos.

Inclusive se esta etapa consome muito seu tempo, avalie algum sistema de gestão automatizado que altere o status dos faturados em processo de recurso.


Readaptação de culturas e costumes organizacionais

Lembra que mencionamos a auditoria interna como uma etapa importante para uma boa justificativa de glosa? E que não se tratava somente de gerar relatórios?

Portanto, utilize as informações coletadas nas auditorias internas para promover ações que estimulem as boas práticas no atendimento hospitalar e garanta a redução no número de glosas.

Uma boa opção é a criação de um Comitê de Glosas, que reúne profissionais de departamentos estratégicos de um hospital com objetivo de desenvolver ações para reduzir os índices de glosas.

Para conhecer mais sobre esta estratégia te indicamos a leitura do artigo disponível em nosso blog: Comitê de Glosas Médicas, uma solução rentável para reduzir perdas


Gestão de glosas na prática

Segundo a resolução normativa ANS, de nº 305/12, toda a troca de informações entre operadores e prestadores de saúde precisam ser realizadas obrigatoriamente pelo padrão XML/TISS.

Isso garante a padronização da comunicação, além de assegurar os dados dos beneficiários.

Contudo, algumas operadoras podem exigir um formato diferente de arquivo, por isso sempre é importante validar qual o tipo de arquivo aceito pela operadora, evitando prejuízos.


Comecemos pelo contrato…

A própria ANS determina a obrigatoriedade de uma formalização contratual entre operadores e prestadores de saúde, para não deixar nada confuso entre as partes.

Antes de realizar qualquer pedido de recurso, consulte seu contrato e certifique-se de que os pedidos que estão sendo realizados as operadoras estão de acordo com as diretrizes contratuais pré-estabelecidas.

Solicite ao seu time uma análise do contrato, e se for necessário tente negociar um termo aditivo com o operador de saúde que atenda sua necessidade.


Regras para recursar…

Atendendo a normalização ANS mencionada anteriormente, certifique-se de que os pedidos de recursos de glosas estão sendo enviados aos operadores de saúde de forma correta. (Padrão XML/TISS).

Esteja ciente das datas limites para enviar os pedidos de recursos de glosas, geralmente os operadores de saúde trabalham com datas específicas.


Boas Práticas para alcançar bons resultados

É preciso ficar atento. A recorrência de glosa médica pode ocasionar uma espiral cada vez maior de dinheiro desperdiçado. Por isso, além de pensar em soluções para a saúde dos clientes, os hospitais, clínicas e laboratórios precisam otimizar a própria saúde financeira.

Agora, confira essas dicas que irão turbinar sua gestão e reduzir suas glosas significativamente.  Veja só:


Desenvolva a cultura da revisão

Pode parecer básico. E é mesmo. Mas durante o processo de faturamento é fundamental que o colaborador tenha atenção redobrada. Isso porque basta um número errado para descaracterizar a cobrança. Ou seja, se aquela fatura não estiver vinculada ao paciente correto, você já sabe, deu glosa.

Assim, começamos pela dica básica: depois de preencher a numeração, revise, número por número, até que se tenha certeza de que aquela inscrição corresponde ao paciente em questão.

O mesmo vale para o preenchimento de guias de autorização. Além disso, não raro ocorre de tanto as guias quanto a inscrição da carteirinha serem enviadas às operadoras em branco porque a equipe não revisou o material antes do envio.

É importante destacar que, antes de pensar em soluções distantes, devemos focar nas mais simples, aparar as arestas e ir aperfeiçoando aos poucos. Um passo de cada vez.

Outro aspecto importante do exercício de revisão é que isso também é útil para identificar se a carteirinha do paciente ainda tem validade.

O ato de revisar o preenchimento dos dados deve se tornar hábito de sua equipe. Por isso, treine-os de modo que isso se torne algo constante e automático. Com isso, você já consegue evitar as glosas administrativas.  

E isso esbarra num problema comum a todos os faturistas de hospitais: o tempo! Aliás, como revisar sempre, se não sobra tempo? A solução pode estar logo abaixo.


Gestão de tempo e tarefas

Boa parte das glosas geradas por falha humana ocorrem porque a equipe tem dificuldades em lidar com o tempo e suas tarefas.

Aliás, a rotina da equipe de faturamento não é nada fácil. São milhares de dados que a equipe precisa lidar num curto espaço de tempo, além de atender outras demandas.

Se a equipe não estiver bem alinhada e não souber administrar bem o tempo, o risco disto resultar em glosa médica é altíssimo.

Portanto, gerenciar o tempo de sua equipe de modo que ela consiga cumprir todas as demandas de maneira eficiente, e sem perder a cabeça, é fundamental para evitar glosa médica.

Para isso existem diversas ferramentas e truques.

Mas você não precisa ficar perdido em meio a tanta possibilidade.  Na ânsia por controlar o tempo, usamos uma pilha de ferramentas achando que isso irá resolver nossos problemas. Isso pode ser um erro. Antes de tudo: simplifique.

Algumas ferramentas são tão simples que subestimamos o poder delas. Na verdade, isto é uma vantagem. Quanto mais simples, mais prático e intuitivo a ferramenta se torna, a exemplo disto você pode conhecer as ferramentas: Trello, Todoist, Runrun, Keep.

Além destes, há dezenas de outras plataformas semelhantes. Qual a melhor? isso você quem dirá. Faça testes. Escolha a ferramenta que melhor se adapta à sua realidade e use somente ela ou combinada com outras que se complementam.

O uso ferramentas de gestão de tempo adequadas elevam a performance do seu time.

Assim, sobra tempo para você treiná-los e extrair o melhor de cada um. Tema, aliás, do próximo tópico. Continue lendo!


Treinamento da equipe

Um dos aspectos fundamentais para evitar glosa médica é ter uma equipe capacitada. Mas só isso não basta. Ter os melhores profissionais sem oferecer treinamentos específicos para o setor não irá evitar que as glosas atropelem suas finanças.

A atividade de análise e conciliação de glosas requer conhecimentos técnicos, como por exemplo o conhecimento de tabelas de valores. Quanto mais o colaborador estiver a par dessas informações, menores são as chances de glosas passarem despercebidas, por exemplo. Entendemos então que a capacitação do time pode influenciar diretamente na redução de glosas.

Outra vantagem de oferecer treinamento constante é que isso motiva seus colaboradores e faz eles se sentirem como organismos vivos no seu hospital. Lembre-se: empresas são feitas por pessoas. Se seus colaboradores estiverem desmotivados, isso irá refletir no seu faturamento final.

Como treinar

O aperfeiçoamento de seu time pode ser feito de várias maneiras:

  • Treinamento formal: feito através de prazos, metas e horários.
  • Informal: que ocorre no cafezinho, na resolução de uma dúvida e e.t.c.
  • Treinamento no trabalho: feito enquanto o colaborador exercita sua função.
  • Treinamento fora do trabalho: cursos, seminários, palestras, workshops.
  • E-learning: cursos onlines.

 

Além disso, à medida que sua clínica ou hospital cresce, suas contas tendem a se complexificar. Manter o controle é essencial. É aí que entra a auditoria como uma importante ferramenta para evitar glosa médica que requer profissionais qualificados.

E como se atinge isso? Treinamento!

O trabalho de auditoria é profundo: revisa custos, acompanha indicadores, controla faturamento, cruza informações, analisa procedimentos, identifica erros, dentre outros. Tudo com o objetivo de controlar os gastos.

Mesmo assim, a recorrência de glosas insiste em vitimar hospitais, laboratórios e clínicas de todo o país, seja de pequeno ou grande porte.

Assim, por mais que sua equipe esteja alinhada e qualificada, é necessário sair da zona de conforto. O treinamento constante em busca da excelência é regra se você quer escalar seu faturamento e evitar glosas. 


Conheça as regras da operadoras

Outro conhecimento técnico que pode auxiliar bastante a evitar glosas é conhecer as regras das respectivas operadoras conveniadas com seu hospital ou clínica.

Sim, é possível extrair tudo isso em banco de dados, mas isso pode custar tempo. E tempo é dinheiro.

Se o time de conciliação tiver conhecimento profundo dos contratos acordados com as operadoras, o processo de auditoria e análise de glosas se torna mais ágil e menos sujeito a erros, o que leva à redução de glosa médica.

Isso porque os prazos para pagamento, serviços e penalidades variam de acordo com os contratos fechados.


Normas e leis

A Lei 13.003, de 2014, tornou obrigatório a existência de contratos entre operadoras e prestadoras. Por isso, é importante ficar a par dos principais pontos dessa Lei.

Além disso, é necessário que o time esteja sempre atualizado sobre as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina modos operandi das operadoras.

Algumas resoluções acabam emperradas por decisões judiciais, podendo retornar reconfiguradas.

Trata-se de articulações que podem alterar o seu ciclo de recebíveis.  Portanto, se mantenha informado.


Automação

Por fim, não poderia deixar de falar sobre a automação como uma alternativa para a redução de glosas. E os benefícios que ela pode trazer para o setor da saúde são inúmeros, inclusive para a redução de glosa médica.

Recentemente, o relatório Evolution Report Latam, pesquisa feita pelo MIT Technology Review com base em consultas a 2.300 líderes globais (149 no Brasil), aponta que  a inteligência de dados é chave para vantagem competitiva.

Na América Latina, 80% das organizações já estão explorando a inteligência artificial. E os hospitais e clínicas não estão de fora.

A gestão em saúde hoje no Brasil está em fase de adaptação à veloz transformação que o mercado vem passando, sobretudo pela ascensão de novas tecnologias que impactam em todos os setores desse ramo.

Resistir a essa realidade é colocar em risco a saúde financeira e, consequentemente, a própria viabilidade da instituição.

Foi pensando em atender a essa demanda do mercado que criamos o Zero Glosa, solução que mune você com dados profundos sobre suas glosas e te aponta qual caminho seguir.

Mais que uma ferramenta de database, o Zero Glosa te fornece informações estratégicas que garantem vantagem sobre a concorrência.

Com indicadores profundos de suas glosas, você é capaz de mapear tendências, personalizar relatórios e fazer análise completa de cenários. Isso te permite reduzir glosas drasticamente. Além de nortear decisões estratégicas quando o assunto é gestão de equipes e resultados.

 

Comments 0

Pedro

agosto 27, 2020

Muito bom o artigo. Parabéns ZG Soluções e equipe.

HERMES DAGOBERTO

setembro 15, 2020

Gostei do assunto de sua publicação, gostaria de ver se é pertinente de divulgar em meu site: link acima.

Sds.

Hermes