O fantasma da glosa assombra qualquer instituição de saúde. Seja clínica, laboratório ou hospital, ela afeta a espinha dorsal dessas instituições: a receita.

Perder dinheiro nunca é plausível, ainda mais num mercado conhecido pelos altos custos. E, com o envelhecimento da população, a tendência é que estes custos aumentem ainda mais!

Maiores custos, maiores responsabilidades.

Entra em cena o recurso de glosas, atividade tão importante que geralmente os hospitais reservam um setor apenas para ela.

A glosa hospitalar, em grande ou pequena escala, pode afetar muito o seu ciclo da receita no médio e longo prazo. Ainda que seu índice de glosas seja baixo, é importante dar a ele atenção especial para evitar que cresça.

E, mesmo que a glosa se mantenha estável, vale aquela máxima: “de gota em gota, transborda o vaso”.

Aliás, o que é recurso de glosas?

O recurso de glosas funciona basicamente assim: a operadora recebe os demonstrativos, identifica itens glosados e encaminha para o Recurso de Glosas do hospital, que irá avaliar os itens.

Se a glosa por procedente por conta de erros do hospital, o valor é aceito pela equipe de recursos e não será recursado. Se não, o setor recorre à operadora, apresentando os porquês de a cobrança estar correta.

O trabalho de recurso de glosas geralmente está associado a prazos, que varia entre os convênios, dificultando ainda o mais processo.

Portanto, é comum que nem sempre os hospitais consigam recorrer dentro dessa margem, e acabam perdendo dinheiro. E mesmo quando conseguem, há também o risco de o recurso não ser aceito.

Por isso, exatidão e agilidade são os mantras do Recurso de Glosa para se atingir o sucesso.

Neste artigo, iremos nos aprofundar no porquê de se atentar ao recurso de glosas. Vamos lá?  

Por que as glosas não dão tréguas?

Gestão manual, excesso de papelada, informações descentralizadas, processos específicos e descompasso entre as equipes são alguns dos principais fatores que alimentam as glosas.

Enquanto esse padrão de gestão for mantido, dificilmente as glosas serão sanadas.

Pior: as glosas podem aumentar, haja vista que o faturamento hospitalar tende a se complexificar em razão da concorrência acirrada e do aumento dos custos de insumos, como já dito.

Daí algumas das razões que podem explicar o fato de as glosas aumentarem entre os hospitais no último ano.

O padrão de glosas não é único em cada hospital. Muita coisa pode variar. Mas, no geral, materiais e medicamentos são os principais motivos de glosas que geram recursos.

Eis que então surge a necessidade de automatizar alguns processos para evitar ainda mais perdas. Hoje, há no mercado soluções tecnológicas capazes de auxiliar nessa missão.

Processo de Recurso de Glosas:

O processo de recurso de glosas pode variar entre os hospitais. Mas, geralmente, o setor de recurso de glosas é o que recebe as glosas levantadas pelas operadoras.

Alguns prestadores mantém o recurso de glosa sob a gestão da equipe de faturamento, outros preferem um time separado para que este consiga gerar e disparar ações preventivas entre as áreas e os centros de custos.

Mais do que um setor operacional, o Recurso de Glosas é essencial para a tomada de ações estratégicas.

A partir do trabalho dessa equipe é possível levantar informações bastante úteis como:

• as glosas mais incidentes;
• os motivos mais recorrentes;
• índice de recurso com efetivo retorno;
• total do que cada operadora está devendo;
• operadoras que mais glosam.

Esses dados podem ser relevantes para o processo de auditoria, por exemplo, pois servem como indicadores estratégicos em gestão hospitalar.

Mas o que diz a Lei?

Vale a pena os gestores hospitalares ficarem a par da Lei 9.656, sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, que regulariza uma série de questões envolvendo o setor.

O artigo 10, por exemplo, lista as coberturas que não são da alçada das operadoras. São elas:

• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental
• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim
• Inseminação artificial;
• Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
• Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
• Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
• Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
• Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Além disso, deve-se ficar atento às Resoluções Normativas do setor.

Tais como:

RN 305, RN 135, RN 190, RN 363.

Outro ponto que vale destaque é que, até 2014, era permitido que hospitais e operadoras atuassem juntas sem contrato.

No entanto, A Lei 13.003/ 2014 impôs a obrigatoriedade do contrato entre ambos.

Inclusive, isso acaba por agilizar o trabalho de equipe de faturamento que, em razão do contrato, já pode enviar a nota fiscal junto aos demonstrativos de XML.

Faturamento X Contas a Receber X Recurso de Glosa

Outro aspecto relevante no processo de recurso de glosas é definir bem a fronteira entre as equipes hospitalares.

Em algumas gestões, é comum incluir dois escopos de trabalho numa mesma equipe. Para hospitais de médio e grande porte isto não é aconselhável, haja vista que o volume de informações é grande e poderá acontecer concorrência de atividades.

Ao fazer um diagnóstico da situação financeira do seu hospital, é necessário dados exatos para apontar a verdadeira ferida (problemas) do seu processo.

Geralmente, isso acontece não por incompetência, mas por falta de informações precisas e padronizadas. O que se torna muito mais difícil em gestões manuais.

Com o apoio da tecnologia, você centraliza informações importantes, ganha tempo, reduz perdas e aumenta seus ganhos.

Neste artigo, você entendeu a importância do recurso de glosas e como o desempenho dele pode impactar na sua receita final.

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