Trabalhando com o faturamento na área da saúde, compreender e evitar glosas hospitalares é crucial para garantir pagamentos precisos e evitar cobranças indevidas. As glosas, recusas de pagamento pelos planos de saúde, decorrem frequentemente de falhas na documentação ou discordâncias nos dados.
Então, o que são exatamente as glosas médicas e hospitalares? São negações de pagamento pelos planos de saúde em relação aos serviços prestados aos pacientes, muitas vezes devido a informações faltantes ou discrepantes nos registros.
Nesse cenário, existem três tipos principais de glosas: administrativas, técnicas e lineares. As administrativas resultam de erros de comunicação entre prestador e convênio, enquanto as técnicas estão relacionadas a procedimentos médicos e demandam revisão especializada. Já as lineares são geradas pela operadora sem justificativa clara ao prestador.
Como evitar glosas
Para evitar glosas, algumas estratégias são fundamentais:
- Utilizar prontuário eletrônico: Isso reduz erros de prescrição e preenchimento, garantindo informações mais precisas e legíveis.
- Manter cadastros precisos: Treinamento adequado para evitar erros de digitação e revisão constante dos dados cadastrais dos pacientes são essenciais.
- Padronizar o envio de informações: Seguir o padrão TISS da ANS é crucial para garantir conformidade legal e reduzir riscos de fraudes, além de facilitar a comunicação entre operadoras e prestadores.
Tive glosas, e agora?
É fundamental que as clínicas e hospitais adotem o hábito de realizar o recurso de glosa, seguindo um processo meticuloso para evitar e corrigir erros. Esse procedimento varia entre as instituições, mas geralmente envolve etapas similares:
- Apresentação do Demonstrativo: O primeiro passo é apresentar um demonstrativo detalhado contendo todos os itens glosados ao departamento responsável pelo recurso na clínica ou hospital.
- Análise: Com o demonstrativo em mãos, a equipe responsável realiza uma análise minuciosa para compreender as razões por trás da glosa. Se concordarem, o aceite é autorizado; caso contrário, o setor pode discordar e prosseguir com o recurso.
- Elaboração do Recurso: Se não houver concordância com a justificativa da glosa, a instituição deve preencher o recurso, apresentando suas justificativas, corrigindo valores e anexando evidências para comprovação. Esses recursos devem ser enviados à operadora.
- Análise do Recurso: Após o envio, cabe à operadora analisar o recurso e decidir se manterá a glosa ou se efetuará o pagamento.
- Revisão ou Transferência: Se o recurso for aprovado, o pagamento é realizado. Em caso de negação, a instituição pode solicitar uma revisão e iniciar o processo de recurso novamente.
- Automatize o processo: Invista em soluções como o Zero Glosa, que centralizam os dados de forma confiável e realiza a conciliação e recurso de glosa de forma automatizada. assim você garante agilidade e produtividade.
É crucial observar que cada operadora pode ter suas próprias especificações, portanto, é essencial estar atento aos guias de recurso de glosa fornecidos por cada uma delas. Este procedimento diligente ajuda a garantir uma gestão financeira eficiente e precisa dentro das instituições de saúde.
Conheça alguns cases de clientes que usam o Zero Glosa para evitar glosas e realizar o recurso de forma automatizada.
Ao adotar essas estratégias, é possível minimizar as glosas médicas e hospitalares, garantindo um fluxo de pagamento mais eficiente e preciso, além de manter a conformidade com as regulamentações vigentes.
