Para explorarmos um pouco sobre os modelos de remuneração existentes entre as operadoras de saúde e prestadores, vamos começar a explicar como o modelo tradicional mais utilizado atualmente funciona.
O modelo fee-for-service que surgiu nos EUA, na década de 30, é até hoje o mais utilizado, quando se trata de modelo de remuneração entre o prestador e a operadora.
Nesse modelo, o prestador recebe por produção, sendo assim, tudo que é realizado ao atender o paciente será contabilizado e cobrado posteriormente a operadora.
Fazendo uma analogia, imagine que você vai em um restaurante e todo seu consumo, desde alimentação, bebidas, e taxas de serviços são anotados em uma comanda.
Após finalizar o consumo você solicita que o garçom calcule todos os itens e o pagamento é realizado no final, caso esteja de acordo com o que foi cobrado.
Assim também funciona o modelo fee-for-service, as partes, operadora e prestador, estabelecem previamente as tabelas de preço para todos os procedimentos, materiais, medicamentos, taxas, pacotes que serão utilizados no atendimento aos beneficiários do plano de saúde.
Principal desafio desse modelo
A forma de remuneração atual pode ampliar as dificuldades de relacionamento entre operadoras e hospitais, visto que é um modelo onde a remuneração é baseada na quantidade, e não na qualidade do serviço prestado.
Como a operadora é responsável por arcar com todas essas despesas, ela por sua vez realiza a aplicação de valores elevados de glosa contestando os procedimentos que julga não serem necessários.
Vem sendo discutidos novos modelos de remuneração que visam a qualidade do serviço prestado, ao invés de olhar apenas para a quantidade, sendo denominados value-based payment (pagamento baseado em valor).
Eles priorizam a qualidade do serviço prestado, ou seja, o desfecho para o beneficiário e o custo tido para obter esse resultado desejado, e com isso há possibilidade de diminuir o custo e manter a qualidade.
Também visam a medicina preventiva, tentando melhorar a saúde de seus beneficiários e consequentemente diminuir a utilização do plano de saúde.
Exemplos
- Pagamento por performance: nesse modelo tanto a unidade hospitalar, quanto os profissionais passam por uma avaliação, com relação a qualidade no atendimento, recursos utilizados, tecnologias e melhores práticas clínicas. A avaliação é feita com base no custo e nos resultados obtidos.
2. Pagamento por episódio clínico (ou bundled payments): Nesse modelo, o prestador recebe um valor pré-estabelecido, para um determinado quadro clínico do paciente, em condições específicas, sendo assim os procedimentos são negociados como pacotes, com preço fixo.
3. Pagamento per capita (ou capitation): Nesse modelo a instituição recebe pela média pessoas atendidas no mês, sendo um valor fixo mensal.
É extremamente importante ter dados consolidados incluindo riscos populacionais geograficamente distribuídos, estatísticas das enfermidades, faixa etária, sexo e outras informações, para que seja possível colocar em prática.
A instituição também pode receber um bônus caso tenha melhores resultados.
Como usar a tecnologia como aliada?
Independentemente da forma de remuneração, os prestadores de serviços devem usar a tecnologia ao seu favor, tanto para promover melhores experiências aos pacientes quanto para conseguir diminuir custos desnecessários.
Vamos ver algumas evoluções que podem auxiliar na otimização dos resultados:
- Prontuário eletrônico, veio para otimizar o tempo de faturamento das contas hospitalares, evitar possíveis erros ao transcrever do papel para o sistema evitando assim possíveis inconsistências, enviadas para as operadoras.
- Consultas online – agora mais popular que nunca, permite que o usuário tenha acesso sem sair de casa melhorando assim sua experiência, além de diminuir custos.
Agilidade para identificar indicadores de glosas: as glosas apontadas pelas operadoras, podem ser vistas como uma alerta, para o prestador de serviços que existem processos que precisam ser melhorados.
Nesse caso quanto mais rápido a identificação da causa raiz e correção do processo, menor será a probabilidade de ocorrer a glosa novamente.
