O Ciclo de Receita Hospitalar diz respeito sobre o caminho que os recebíveis percorrem até entrar no caixa de uma instituição de saúde. Ou seja, é saber onde o atendimento de um paciente começa a gerar custos e onde essa conta fecha. Logo, você pode até pensar: é simples, começa quando o paciente entra no escritório do médico e termina quando ele tem alta.
Mas… Talvez fechar a fatura não seja tão simples assim. Afinal, a receita hospitalar começa a ser gerada um pouco antes do que você imagina e dura alguns passos além da alta médica.
Prossiga essa leitura para conhecer mais e saber por que é tão importante conhecer todo esse processo.
Vamos lá?
Mas o que é o Ciclo de Receita Hospitalar?
O Ciclo de Receita Hospitalar são as etapas do atendimento médico e dos trâmites administrativos de um hospital necessários para gerar uma conta médica.
Durante um programa de capacitação interna com os colaboradores da ZG Soluções, Artur Oliveira, professor e matemático com especialização em Gerenciamento de Projetos, classificou Ciclo de Receita Hospitalar como…
”…o caminho que percorre a receita do hospital paralelo ao atendimento do paciente, pois existem várias cadeias dentro de uma unidade hospitalar, vários percursos de um atendimento para ela virar uma conta hospitalar” (adaptado)
E justamente sobre estas cadeias ou macros processos que falaremos a seguir, confira!
Ciclo de Atendimento ou Ciclo da Origem do Serviço
Relacionada diretamente ao atendimento do paciente em uma unidade de saúde, o Ciclo de Atendimento ou Ciclo da Origem do Serviço inicia quando um paciente dá entrada em um hospital para um exame, entenda:
- Um paciente chega em um hospital para uma consulta marcada com um clínico geral;
- Logo na recepção foi gerado uma ficha deste paciente que posteriormente será um prontuário médico;
- Neste intervalo de tempo foi gerado um pedido de autorização para o convênio deste paciente. (Aqui começa o ciclo da receita hospitalar deste paciente).
Seguindo o processo hospitalar, este paciente ao entrar no consultório médico pode seguir para outros fluxos, seja a realização de um exame ou uma medicação, pedido de retorno, até a alta médica.
Então, somente no atendimento podemos identificar quatro etapas deste ciclo que gere receita para um hospital.
- Admissão do paciente;
- Atendimento médico;
- Procedimentos;
- Alta.
E, como tudo dentro de uma instituição precisa ser documentado, a junção de documentos em cada procedimento realizado neste atendimento denomina-se prontuário médico.
Com base no prontuário se dá início a uma novo macroprocesso onde entra em ação as áreas técnicos administrativas.
Ciclo de Refinamento do Serviço
Nesta etapa a atuação de profissionais estratégicos garantem a validação das informações contidas nos documentos entregues referente a etapa anterior, aumentando assim a eficácia nas etapas seguintes.
O ciclo de refinamento do serviço é composto por alguns passos importantes:
Pré-auditoria
Aqui é realizada a verificação dos dados técnicos do prontuário médico, comparando com a guia que será entregue posteriormente ao setor de faturamento.
Confira na prática:
Um enfermeiro realiza a conferência dos procedimentos realizados durante a estadia de um paciente, comparando com os procedimentos listados tanto no prontuário médico quanto na guia, evitando assim que as informações se percam ou estejam divergentes.
Pré-Faturamento
Do mesmo modo um especialista técnico da administração hospitalar faz uma conferência prévia da documentação, a fim de identificar possíveis divergência como:
- Ausência de autorizações;
- Utilização de medicamentos/serviços/materiais não autorizados pela operadora;
- Conferência da quantidade de insumos, tempo de internação e outros;
- Documentação faltante;
- Assinaturas;
- E qualquer outra questão que possa barrar o faturamento.
Faturamento
Em posse de todas as informações das etapas anteriores devidamente validadas, o faturamento hospitalar é responsável por gerar a conta, padronizada de acordo com operadora.
Vale ressaltar aqui que existem algumas variações na hora de gerar esta conta e de estruturá-las de acordo com as normativas dos convênios, e isso pode variar de operadora para operadora, tipo de contrato, entre outros fatores.
Auditoria
Nesta etapa são realizadas as homologações dos processos realizados nas etapas anteriores, a auditoria hospitalar neste caso é uma conferência prévia do faturamento comparado com o prontuário de um paciente.
Este processo geralmente é realizado por um profissional da própria operadora de saúde alocado ao hospital, um trabalho muitas vezes manual e que tem o objetivo de identificar falhas na conta faturada e corrigi-las.
É justamente aqui que temos os indícios das glosas médicas.
Gestão de Envio do Serviço
Tudo pronto! Visto, revisto, auditado e padronizado é hora de enviar a cobrança para o operador de saúde. É aí que a equipe de Gestão de Envio do Serviço começa seu papel.
Atuando na verificação do formato de envio, já que existem os formatos padrões como XML, formulários nos sites das operadoras, entre outros.
Além do prazo correto para transmitir essa cobrança, a gestão de envio tem papel determinante para garantir o recebimento no prazo estipulado.
Enfim parece que acabou o trabalho, agora é só esperar a conta ser paga!
O próximo macroprocesso vai te mostrar que ainda tem muito trabalho pela frente, vamos lá?
Ciclo de Remuneração de Serviço
Após tudo devidamente registrado, faturado e enviado, é necessário estar atento a algumas questões que fazem parte do ciclo da receita hospitalar, afinal de contas a dinheiro ainda não está na conta do hospital.
Para isso são necessárias algumas ações:
Cobrança
O monitoramento das contas enviadas considerando sua data de envio e data de vencimento, garante o recebimento no prazo acordado, para isso existem departamento inteiros dedicados somente para realizar a cobrança ou antecipação de cobrança aumentando assim a previsão de recebimento.
Conciliação
Você enviou uma cobrança de X reais e recebeu Y é preciso saber o que aconteceu, é aqui que a conciliação atua, na identificação dos pagamentos para saber o que foi pago, o que não foi pago e por que?
Estes valores cobrados e não pagos chamamos de glosas médicas, e sobre isso que se trata a próxima etapa do processo.
Recurso de glosas
Este é um departamento estratégico no ciclo da receita hospitalar, pois as oportunidades de recuperação de receita agora estão nas mãos dos responsáveis pelo recurso de glosas.
Dando continuidade nas análises das contas feitas pela conciliação, o recurso vai atrás das justificativa para as falhas nos processos e então reaver o dinheiro perdido.
Não medindo esforços para garantir o sucesso nesta etapa, aqui são válidas a consultas de tabelas de precificação, autorizações, prontuários, enfim, tudo que conte pontos a favor do prestador de saúde.
Integração é a palavra-chave!
Viu só como tudo aqui se completa?
Cada departamento é responsável por executar uma ação e qualquer passo em falso pode comprometer a etapa seguinte!
Por isso, consideramos a integração de informações e a padronização de procedimentos crucial para garantir que a receita hospitalar prevista lá no início do atendimento seja entregue ao final da conciliação.
Para isso acreditamos que a comunicação interna e a comunicação entre departamentos e até mesmo com as operadoras de saúde sejam objetivas, esse pode ser o start para evitar e corrigir falhas no processo.
Ainda no programa de capacitação interno dos colaboradores da ZG Soluções, o Artur Oliveira falou sobre a importância desta prática que ele denominou Feedback do Ciclo de Receita Hospitalar.
”A ideia do feedback do ciclo de receita é fazer que cada dos módulos (Atendimento, Refinamento e Remuneração) falem entre si e tenha algum núcleo que interaja com eles para apontar possíveis falhas. ” (adaptado)
Logo, podemos dizer que a importância de estar inteirado nos processos que compõe o ciclo da receita hospitalar, seja no passo que está sob sua responsabilidade ou nos demais passos, é primordial para entender seu papel e executá-lo pensando no próximo estágio.
Vale lembrar que este é um modelo de ciclo de receita hospitalar aproximado da realidade de alguns hospitais, não existe um padrão de certo ou errado, mas sim uma direção para nortear gestores hospitalares a adaptar modelos de acordo com sua realidade.
Agora que você já entendeu como funciona a receita de um hospital, viu como é possível que os departamentos caminhem em conjunto?
Esse é o primeiro passo para uma gestão hospitalar integrada! E se você quiser aplicar algumas das boas técnicas de gestão com foco nos resultados preparamos um conteúdo que fala exatamente deste assunto, confira!
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