A Tabela Simpro funciona como um catálogo de referência: ela reúne códigos e preços de medicamentos, materiais e procedimentos hospitalares, e serve de base para o faturamento e as negociações entre hospitais e operadoras de saúde.
Mas aqui entra um ponto importante: entender como ela funciona vai além de saber que ela existe. É preciso compreender como um item entra na tabela, como ela chega ao faturamento e o que acontece quando a operadora não a usa como referência.
Como um item entra na Tabela Simpro?
O processo começa no laboratório ou fornecedor e termina no sistema de faturamento do hospital. Veja o fluxo completo:
1. Desenvolvimento do produto: Um laboratório desenvolve um medicamento ou material hospitalar.
2. Parceria com a Simpro: O laboratório envia as informações do produto à Simpro, descrição técnica, composição, apresentação e preço médio.
3. Definição de código e valor: Em conjunto, laboratório e Simpro determinam o código de referência e o preço do item. Esse código segue o padrão TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).
4. Publicação na tabela: O item é incluído na Tabela Simpro e publicado na próxima edição da revista, bimestral na versão impressa, com atualizações pontuais na versão digital.
5. Atualização nos sistemas hospitalares: Os departamentos de faturamento dos hospitais importam a nova versão da tabela para seus sistemas, via arquivo xlsx, csv ou xml.
6. Uso no faturamento: A partir daí, toda vez que esse item aparece em um atendimento, ele é registrado na Guia de Faturamento com o código TUSS correspondente e o valor publicado na tabela.
7. Comunicação padronizada com a operadora: O lote de faturamento é enviado à operadora com os códigos e valores da Simpro. A padronização facilita a auditoria e reduz o risco de glosa.
8. Atualização em caso de mudança: Se o produto muda, composição, apresentação, preço, a Simpro publica uma atualização com novo código. O hospital precisa importar essa atualização para manter o faturamento correto.
O que é o TUSS e por que ele importa?
O TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) é o padrão de nomenclatura e codificação adotado pelo mercado de saúde suplementar. A Simpro segue esse padrão, ou seja, cada item da tabela tem um código TUSS.
Por exemplo, ao faturar uma ampola de determinado medicamento, o faturista não descreve o produto em texto livre. Ele usa o código TUSS correspondente. A operadora recebe esse código e sabe exatamente o que foi administrado, sem ambiguidade.
Isso é o que garante a comunicação padronizada entre prestadores e operadoras. Sem o TUSS correto, a guia pode ser recusada.
E quando o contrato não usa a Simpro como referência?
Esse é um cenário cada vez mais comum. Algumas operadoras de saúde criam tabelas próprias para faturamento hospitalar, e isso é previsto em contrato.
Por que isso acontece? Alguns fornecedores deixaram de enviar atualizações para as tabelas tradicionais. Sem esses dados, os valores publicados ficam defasados, e o faturamento perde o padrão. Para evitar esse problema, operadoras e hospitais passaram a negociar tabelas próprias, com valores acordados diretamente entre as partes.
Mas aqui entra um ponto importante: mesmo nesses casos, os valores das tabelas próprias costumam ser baseados nas tabelas tradicionais, como a Simpro e a Brasíndice, como ponto de partida para a negociação.
Tabelas contratuais próprias: o que muda na prática?
Quando a operadora tem tabela própria, o faturista precisa trabalhar com dois referenciais ao mesmo tempo:
| Situação | O que usar |
|---|---|
| Contrato referencia a Simpro | Usar código e valor da Simpro vigente |
| Contrato tem tabela própria da operadora | Usar os valores definidos em contrato |
| Item não está na tabela contratual | Verificar contrato — pode usar nota fiscal como base |
| OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) | Geralmente calculado pontualmente por nota fiscal |
Por isso, conhecer o contrato com cada operadora é tão importante quanto conhecer a tabela. O faturamento correto depende dos dois.
O que são as OPME e por que têm regra diferente?
OPME significa Órteses, Próteses e Materiais Especiais. São itens de alto valor e uso específico, como próteses ortopédicas, stents, marca-passos e similares.
Por terem preços muito variáveis e serem fornecidos por fabricantes específicos, as OPME raramente seguem tabelas fixas. Na maioria dos contratos, o valor cobrado é baseado na nota fiscal do produto, e precisa de autorização prévia da operadora.
Além disso, é importante saber: o faturamento incorreto de OPME é uma das principais causas de glosa de alto valor. Por isso, esse grupo de itens exige atenção redobrada no processo de faturamento.
Quando renegociar a tabela com a operadora?
A renovação contratual é o momento certo para revisar as tabelas usadas no faturamento. É nessa hora que o hospital pode:
- Substituir tabelas defasadas por referenciais mais atualizados
- Negociar percentuais maiores sobre a Simpro ou outra tabela base
- Incluir OPME com regras claras de precificação
- Definir como tratar itens que não constam em nenhuma tabela
Por exemplo, um hospital que renova o contrato sem revisar a tabela de referência pode estar mantendo percentuais abaixo do mercado por mais um ciclo contratual, sem perceber.
Checklist: seu faturamento com a Simpro está correto?
- Os itens faturados estão com o código TUSS correto?
- A versão da Simpro usada no sistema está atualizada?
- Sei qual tabela está definida em cada contrato com operadoras?
- Os itens de OPME têm nota fiscal e autorização prévia registradas?
- Itens que saíram da tabela Simpro têm tratamento definido em contrato?
- A renovação contratual inclui revisão das tabelas de referência?
Perguntas frequentes sobre o funcionamento da Simpro
O que acontece quando um item sai da Simpro? Se um fornecedor deixa de enviar atualizações, o item pode ficar desatualizado ou ser removido da tabela. Nesse caso, o contrato precisa prever como esse item será faturado, pela nota fiscal, por tabela própria da operadora ou por outro referencial acordado.
A Simpro cobre todos os medicamentos e materiais hospitalares? Não necessariamente. A tabela reúne os itens de laboratórios parceiros. Itens de fornecedores que não têm parceria com a Simpro podem não constar na tabela, e precisam de tratamento específico no contrato.
Com que frequência devo atualizar a Simpro no meu sistema? A cada nova publicação. A revista é bimestral, mas atualizações pontuais podem ocorrer fora do ciclo. O ideal é ter um processo interno de verificação e atualização sempre que uma nova versão for lançada.
Posso usar a Simpro como base mesmo se o contrato não a cita? Não. O faturamento precisa seguir o que está definido em contrato. Se o contrato não cita a Simpro, usar seus valores pode gerar inconsistência contratual e glosa.
Resumo rápido
A Tabela Simpro funciona como um catálogo padronizado de códigos e preços, construído em parceria com laboratórios e publicado periodicamente. Ela entra no faturamento como referência de valor e como base de codificação TUSS.
Mas o mercado evoluiu: operadoras com tabelas próprias, itens sem cobertura na Simpro e OPME com regras específicas tornaram o faturamento mais complexo. Dominar a Simpro é o ponto de partida, mas entender o contrato com cada operadora é o que garante o faturamento correto.
O próximo passo é saber como consultar a Simpro na prática e como identificar quando os valores do seu contrato estão abaixo do mercado.
